2020완주한달살기 레지던시 참여 예술인 지원신청서

			접수번호
참여형식	□ 단체 □ 개인 □ 개인간 컨소시엄
활동분야	세부적인 활동분야 및 장르

□ 신청자 기본정보

단 체	단체명 :			설립년월 :
	주소 : (우 )
	단체전화 :
	대표자	성 명			이동전화
		E-mail
	실무자	성 명			이동전화
		E-mail
개 인	성명 :			생년월일 :
	주소 :
	이동전화 :			E-mail :
개인간 컨소시엄	참여그룹명 :
	참여그룹대표 :			구성인원 :
	대표자	성 명			이동전화
		주 소
		E-mail

□ 참여 정보

레지던시 참여 희망 기간	월 일부터 월 일까지 ( 일) / 최대100일까지 입주 가능
레지던시 참여 희망 마을	□ 용진읍 순지마을 ‘아트 커뮤니케이션 완산가’ 공간소개영상 https://youtu.be/9G_HuvJgup0 □ 고산면 읍내리 ‘아트스테이 풀’ 공간소개영상 https://youtu.be/ZCpv1iWTDKg

□ 참여동기

개인정보 제공 및 활용동의 □동의 □미동의	본 단체(개인)는「2020완주한달살기」의 원활한 수행을 위해 공공기관의 개인정보보호법 제4조 및 제5조의 규정에 의거하여 사업참여자의 개인정보를 활용하는 것에 동의합니다.
	<개인정보 수집목적> - 지원사업의 심사․선정, 평가 및 지원사업 관련 홍보	<개인정보 수집항목> 성명, 연락처, 주소 등 제출내용	<개인정보 이용방법> - 재단 지원사업업무에만 사용

본인은 완주문화재단의 「2020완주한달살기」 사업과 관련하여 재단 관계자에게 청탁을 할 경우 지원사업 선정에서 제외되고, 향후 재단 사업에서 받을 수 있는 불이익에 대한 이의를 제기하지 않겠으며, 신청서에 기재된 내용과 첨부자료는 모두 사실임을 확인합니다.

2020년   월    일

■ 신청자                (서명 또는 인)

(재)완주문화재단 이사장 귀하

■ 붙임

지원신청자(단체) 소개서 1부.

단체의 경우 : 사업 참여자 명단 및 단체등록증 사본 별첨

개인간 컨소시엄의 경우 : 사업 참여자 명단 및 참여자별 소개서 각1부 별첨

창작활동계획서 1부 : 자유서식

거점 마을 주민들과 문화예술 활동 계획서 1부. : 자유서식

지원자 주요 활동 자료(포트폴리오) - 최근 3년

지원자(단체) 소개서

성명(단체명)

생년월일(설립연월일)

주소

연락처(이동전화)

E-mail

간단 소개글

주요활동경력(최근 3년) ※활동자료는 서면화하여 별첨

사  업  참  여  자  명  단

레지던시 참여 예술인이 2인이상일 경우 작성

NO	성명	참여역할	주요 프로필	이동전화	참가확인
1					참가확인은 자필 서명
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